抑郁癥是全球范圍內疾病負擔的主要來源之一，世界衛生組織(WHO)統計，全球約10億人正在遭受精神障礙困擾，每40秒就有一人因自殺而失去生命。
但經典的抗抑郁治療手段仍存在諸多缺點。例如，與其他常見精神障礙的藥物治療相比，抗抑郁藥單藥治療起效較慢，治愈率偏低；即便達到臨床治愈標準，仍有大量患者存在殘留癥狀，面臨較高的復發風險。抑郁癥的個體化用藥需要重點關注。
本文將結合2023年4月CPIC（臨床藥物基因組學實施聯盟）發布的最新抗抑郁藥物個體化用藥指南，根據CYP2D6和CYP2C19代謝酶基因多態性給出可以指導部分一線抗抑郁藥物臨床處方的用藥建議。
常用抗抑郁藥物
傳統的第一代抗抑郁藥包括：三環（TCAs）、四環類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）。
新型抗抑郁藥包括：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）、去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA）。
新型抗抑郁藥在安全性、耐受性和用藥方便性方面更有優勢，是臨床推薦首選的藥物。其中SSRIs是最常用的一類。TCAs類藥物由于其耐受性和安全性問題，作為二線藥物使用。
CPIC指南抗抑郁藥物用藥建議
1、基于CYP2D6代謝表型的帕羅西汀用藥建議
2、基于CYP2D6代謝表型的氟伏沙明用藥建議
3、基于CYP2D6代謝表型的文拉法辛用藥建議
4、基于CYP2D6代謝表型的沃替西汀用藥建議
5、基于CYP2C19代謝表型的西酞普蘭和艾司西酞普蘭用藥建議
6、基于CYP2C19代謝表型的舍曲林用藥建議
7、基于CYP2C19和CYP2B6代謝表型對的舍曲林用藥建議
2023年CPIC指南新增了基于CYP2B6多態性指導的對舍曲林的用藥建議和CYP2C19和CYP2B6代謝表型組合指導的對舍曲林的用藥建議。
基于CYP2B6代謝表型的舍曲林用藥建議
基于CYP2C19和CYP2B6代謝表型組合的舍曲林用藥建議
本次指南基于藥物代謝酶（細胞色素酶P450）代謝表型和基因多態性給出用藥建議。并未給出基于轉運體和靶點的基因多態性的用藥建議，雖然在一些薈萃分析中顯示5-羥色胺轉運蛋白（SLC6A4）和5-羥色胺2A受體（HTR2A）這兩種基因的多態性與SSRI類藥物反應，療效和不良反應有一定程度相關性，但由于缺乏足夠的數據支持，因此指南沒有基于這兩種基因多態性給出具有臨床價值的具體用藥建議。
總結
本指南涉及的抗抑郁藥物主要有三類：
選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI,如舍曲林，西酞普蘭/艾司西酞普蘭，帕羅西汀，氟伏沙明）；
5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI,如文拉法辛）
5-羥色胺再攝取抑制劑特性的5-羥色胺調節劑（如沃替西汀）
以上三類均是治療重癥抑郁癥的主流藥物。這些藥物的藥代動力學特性各不相同，但它們都具有5-羥色胺再攝取抑制作用，通過減少突觸前膜對5-羥色胺再攝取作用來增加5-羥色胺能活性。
探索基于基因多態性的抗抑郁藥物個體化治療是進一步提升抗抑郁藥物治療水平的重要手段。我國CYP2D6、CYP2C19 基因多態性理論與臨床研究不斷深入，以及 CPIC、荷蘭藥物基因組學工作組等專業國際學術機構基于基因組學的抗抑郁藥物使用相關指南的發布，都為臨床抗抑郁藥物治療水平的提升、抑郁患者的個體化治療提供了參考。
參考資料
[1] 中華醫學會, 中華醫學會雜志社, 中華醫學會全科醫學分會, 等. 抑郁癥基層診療指南（2021年） [J] . 中華全科醫師雜志, 2021, 20(12) : 1249-1260.
[2] Bousman CA.etc. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for CYP2D6, CYP2C19, CYP2B6, SLC6A4, and HTR2A Genotypes and Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressants. Clin Pharmacol Ther. 2023 Apr 9. doi: 10.1002/cpt.2903. Epub ahead of print. PMID: 37032427.
